Mesane Kanseri

Mesane Kanseri

Hastaların %80-90 ‘ı idrarda kanama nedeniyle doktora başvurur. Bu durum bazen idrarın kahverengi  gibi olması diye ifade edilir. Genellikle ağrısız bir kanamadır. Bazen de gözle görülmeyen idrar tahlilinde saptanan gizli bir kanamadır. İdrar yaparken yanma ve ağrı özellikle başka bir hastalıkla açıklanamıyorsa bir belirti olabilir. Kanama zaman zaman tekrar edebilir. Daha az görülen yakınmalar sık işeme, acil idrar ihtiyacı, idrar varmış gibi hissetmek ve/veya idrar yapamamadır. Kasık ağrısı, iştahsızlık, kilo kaybı, kemik ağrısı ilerlemiş hastalığın belirtileri olabilir.

Sistoskopi

Mesane kanserinde kesin tanı her zaman sistoskopi ve biyopsi ile konur.

Mesanede farklı hücre tiplerine sahip tümörler vardır. (değişici epitel hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom vs) İkincisi tümörlerin saldırganlık dereceleri (yani hızlı ya da yavaş seyirli olabilir) hakkında bilgi verir. Bu durum diğer organlara sıçrama hızını, tedavini seçimini ve tedavinin başarısını etkiler.

 Bir kanser hastalığında tedavi hastalığın evresine göre belirlenir. Evrelendirme yapılmadan tedaviye başlamak doğru olmaz.

Mesane kanserinin tanısı nasıl konulur?

Mesane kanserinde erken tanı çok önemlidir. Yukarıda anlatılan  yakınmalarda  zaman geçirmeden doktora başvurmalıdır. Önce ayrıntılı olarak hastalığın hikayesinin öğrenilmesi ve hastanın muayene edilmesi esastır. İdrar tahlili, idrarda kanser hücrelerini tespit etmeye yönelik idrar sitolojisi ve idrar yollarının ultrasonu genellikle ilk yapılan tetkiklerdir. Bu aşamada küçük mesane ve üst idrar yolları tümörlerini görememe olasılığı olan ultrason yerine bilgisayarlı batın tomografisi(Kontrastlı) tercih edilebilir. Bu aşamada standart olmamakla birlikte idrarda tanıya destek ama tek başına tanı koydurmayan NMP22, BTA, Immunocyt test, and the UroVysion test kullanılabilir. Bu tip testler takip amaçlı da kullanılabilr. Kesin tanı herzaman sistoskopi ve biyopsi ile konulur.

Sistoskopi ve biyopsi nedir? Nasıl yapılır? Amacı nedir?

Sistoskopi bu iş için özel yapılmış aletlerle  idrar çıkış yerinden girilerek mesanenin içine bakma işlemidir. Sistokopi  genel anestezi altında ameliyathanede yapılır. Çünkü küçük bir mesane tümörü varsa aynı seansta kitlenin  tamamı ya da bir kısmı alınarak(biyopsi) incelenmek üzere patolojiye gönderilebilir. En çok idrarda kan olduğunda sistoskopi önerilirse de pek çok nedenle sistoskopi yapılabilir.

Sistoskopi ve biyopsi yapılmadan mesane kanseri tanısı konulamaz.

Sistoskopi ve  biyopsi mesane kanseri tanısında niçin  önemlidir?

Kesin tanının sistoskopi ve biyopsi ile konması bir yana alınan biyopsinin patolojik incelenmesi mesane tümörünün cinsi, saldırganlığı (grade-derece) ve yayılımı (evre-stage)konusunda bilgi vermektedir. Mesanede farklı hücre tiplerine sahip tümörler vardır. (değişici epitel hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom,adenokarsinom vs) İkincisi tümörlerin saldırganlık dereceleri (yani hızlı ya da yavaş seyirli olabilir) hakkında bilgi verir. Bu başka organlara sıçrama hızını, tedavini seçimini ve tedavinin başarısını etkiler.

Hastalığın evresi ve yayılım durumu hakkında önemli bilgi verir. Bir kanser hastalığında tedavi hastalığın evresine göre belirlenir. Evrelendirme yapılmadan tedaviye başlanamaz.

Mesane kanserinin evreleri nelerdir?

Mesane kanserleri mesanenin en iç yüzeyinden başlayarak içe doğru büyürken duvar katlarına da yavaş yavaş yayılır(metastaz yapma) ve mesanenin dışına çıkabilirler. Buradaki en mühim konu kanserin mesane duvarındaki kas tabakasına geçip geçmediğinin doğru olarak bilinmesidir. Tümör daha sonra mesaneye komşu organlara geçebilir.(Bağırsaklar, kadında rahim, vajina; erkekde prostat).  lenf bezlerine; kan damarları yolu ile de akciğer, karaciğer ve kemiklere yayılabilir.

Mesane kanserinde evrelendirme:

  • Ta: Mukoza ile sınırlı
  • T1: Lamina propria da tümör
  • T2: Kas tabakasında tümör izlenmesi
  • T3: Mesane çevresi yağ dokusunda tümör görülmesi
  • T4: Komşu organ ya da duvarlarda tümör
  •  

Mesane kanserinde evrelendirme

Mesane kanserinde evrelendirme standart olarak biyopsi, bigisayarlı tüm batın tomografisi ya da MR, akciğer grafisi ve/veya bilgisayarlı akciğer tomografisi ile yapılır. Bazı özel durumlarda bunlara tüm vücut kemik sintigrafisi, bilgisayarlı beyin tomografisi ve pet scan eklenebir. Pet Scan rutin olarak her hastada kullanılmaz. Biyopsi ile kanserin kas tabakasına geçmediği kanıtlanırsa bu tetkiklerin hiçbirini yaptırmaya gerek yoktur. Bu nedenle tümörden biyopsi alınırken tümör tabanından kas dokusu içeren örneklerin alınması çok önemlidir. Kas dokusunun alınamadığı bazı durumlarda işlem mutlaka tekrarlanmalıdır.

Mesane kanserinin tedavisi nasıl yapılır?

Mesane kanserinde tedavi hastalığın evresine göre belirlenir. Ancak her evre için standart tek bir tedavi seçeneği  yoktur. Aynı evrede bile daha yüksek ya da daha düşük riskli durumlar olabilir. Ayrıca hastanın eşlik eden başka hastalıklarının olması, tedavi yan etkilerini tolere edip etmemesi tedavi seçimini belirler. Bazı hastalar için tek tedavi seçeneği yeterli olurken bazı hastalar için iki ya da üç değişik tedavi birden uygulanabilir. Kabaca tedavi seçenekleri erken evre, ileri evre ve metastatik hastalık için ayrı ayrı gözden geçirilebilir.

Mesane kanserinde erken evre nedir ve bu evrede tedavi seçenekleri nelerdir?

Mesane duvarındaki kas dokusuna yayılmamış tümörleri erken evre olarak adlandırılır. Bunlara kas invazif olmayan (daha önceleri yüzeyel) mesane kanserleri denilir.(Evre Ta, T1 ve karsinoma in situ) Standart tedavileri TUR ameliyatıdır. Ön idrar yolundan girilerek mesane içinde görülen tüm tümörlerin farklı enerji kaynakları ile kesilmesi işlemidir. Vücuda herhangi bir kesi yapılmaz. Tümör parçaları özel bir alet yardımı ile dışarı alınır ve patolojik incelemeye gönderilir.

Bazen bu işlemin 2-6 hafta sonra tekrarlanması gerekir buna da RE-TUR ameliyatı denir. Bu grup tümörlerin özelliği ileri evrelere kıyasla daha kolay tedavi edilmelerine karşın tümörün klinik ve patolojik özelliklere göre 2 yıl içinde ortalama %70-80 mesane içinde tekrar oluşmaları yani nüks etmeleridir. Çok daha az bir kısmı ise nüks ederken daha ileri evreye atlayabilir. Bu nedenle yakın izlem ve bazı tümörler için de yeni tümörleri önleyici tedaviler mutlaka yapılmalıdır.

Bu evrede yüksek riskli bir grup için mesanenin tamamının alınması (radikal sistektomi) ameliyatı da bir seçenektir.

TUR ameliyatı

Bu işlemin özel bir hazırlığı yoktur. Aspirin, Kumadin benzeri kanı sulandıran ilaçlar ameliyattan önce kesilmelidir. Ameliyat sonrası dönem genellikle rahat ve sorunsuzdur. Hastanede yattığınız süre boyunca bir sonda aracılığı ile mesanenin serum ile yıkanması gerekebilir. TUR ameliyatından sonra birkaç gün(genellikle 1-3) idrar sondası ile kalınabilir . Sonda alındıktan sonra en çok görülen yakınmalar idrar yaparken yanma, ağrı, sık sık işeme ihtiyacı ve idrarda kan ya da pıhtı görülmesi olabilir.

RE-TUR ne ameliyatı nedir?

Yapılan çalışmalar TUR ameliyatı deneyimli ellerde yapılsa bile bazı durumlarda mesanede tümör kalabileceğini ama daha da önemlisi evrelendirme hataları olabileceğini göstermiştir. İşte bunun için ilk ameliyattan 2 ile 6 hafta sonra genel anestezi altında aynı işlem tekrarlanmalıdır. Buna RE-TUR ameliyatı denilir. RE-TUR da mesane tümör açısından yeniden gözden geçirilir aynı zamanda eski tümör alanından kas dokusu da içerecek şekilde patolojik inceleme için yeni doku örnekleri alınmalıdır.

Özellikle ilk TUR da kas dokusu sınırına kadar gelmiş (evreT1) ancak kas dokusu örneği alınamamış hastalarda mutlaka işlem tekrarlanmalıdır. Çünkü bu hastaların yaklaşık yarısının kasa geçmiş tümörü olma olasılığı vardır ve kasa geçmiş kanserlerin tedavisi tamamiyle farklıdır. Bu ayrımın yapılması hayati önem taşır.

Bunun dışında yüksek dereceli T1 evre tümörlerde, tümör boyutunun ya da sayısının yüksek olduğu durumlarda RE-TUR önerilmektedir.

TUR sonrası tedaviler nelerdir?

Erken evredeki her hasta için standart tek bir tedavi yöntemi yoktur. Azınlıktaki bir grup hastaya hiç bir tedavi gerekmezken hastaların önemli bir kısmına özellikle yeni tümör oluşumlarını önlemek üzere mesane içine ilaç uygulaması
(intravezikal tedavi) gerekebilir.

Bazı hastalarada bu ilaç uygulaması idame tedavisi adı altında 3 yıla kadar uzayabilir. Aşağı yukarı tüm hastalara TUR ameliyatından sonraki ilk 6-24 saat içinde henüz hastalığın patolojik sonuçları bilinmezken erken tek doz intravezikal tedavi uygulanır. Burada kullanılan ilaçlar kemoterapide kullanılan bazı ilaçlardır. (Mitomycin, Epirubicin ve Adriamycin) Bu uygulamanın amacı tümör hücrelerini öldürerek yeni tümör oluşumlarını önlemektir.

TUR sırasında mesanede delinme (perforasyon) şüphesi olan ve kanamalı hastalarda bu uygulama kesinlikle yapılmamalıdır. Hangi hastaya intravezikal tedavi gerektiğine ve hangi ilacın kulllanılacağına TUR sonrası patoloji sonuçlarına göre karar verilir.

Mesane kanserlerinde intravezikal tedavi nedir? Nasıl yapılır? Kaç çeşit intravezikal tedavi vardır?

İdrar yolundan takılan sonda aracılığı ile mesanenin içine değişik ilaçlar verilmesine intravezikal tedavi denilir. İlaç verildikten hemen sonra sonda çıkartılır ve ilaç mesane içinde bir süre tutulur sonra işeyerek dışarı atılır. Mesane tümörünün bazı klinik ve patolojik özelliklerine, başka bir söylemle tümörün nüks etme ve ilerleme riskine göre intravezikal kemoterapi ya da intravezikal immunoterapi yapılır. Bu seçimde hastaya ilişkin diğer faktörler de rol oynayabilir.

Haftada bir yapılan uygulama ilacın cinsine göre 6-8 hafta sürebilir. Tedaviye genellikle TUR ameliyatından birkaç hafta sonra başlanır. İntravezikal kemoterapide kullanılan ilaçlar Mitomycin, Epirubicin, Adriamycin dir. İntravezikal immunoterapide ise bir verem mikrobu olan BCG (Bacillus Calmette-Guerin) kullanılır.

BCG daha çok karsinoma in situ ve yüksek riskli hastalıkta tercih edilir. BCG tedavisine iyi yanıt alındığı takdirde en az 1 yıl süreyle idame tedavisi devam ettirilir.

İntravezikal tedavinin yan etkileri nelerdir?

Yan etkiler kullanılan ilaca göre değişkenlik gösterebilir. İntravezikal kemoterapinin en sık görülen yan etkisi idrar yaparken yanma ve sık sık idrara gitmedir. BCG uygulaması sonrası en sık görülen yan etki ise grip benzeri bir tablonun ortaya çıkmasıdır. Halsizlik, titreme, üşüme ve hafif bir ateş yükselmesi görülebilir. İdrar yaparken yanma, sızı ve sık sık idrara gitme de nispeten sık görülen yan etkilerdir. Nadiren mesane yoluyla verilen bakterinin vücuda yayılması nedeniyle ciddi enfeksiyona yol açabilir. Yüksek ateş de bu durumun bir habercisi olabilir. Mutlaka doktora başvurulması gereken bir durumdur. Bazı durumlarda tüberküloza karşı kullanılan ilaçlar kullanılmalıdır.

Kasa yayılmış ya da ileri evre mesane kanserlerinin tedavisi nedir?

Kasa yayılmış ya da daha ileri evre mesane kanserlerinde tedavi cerrahi, radyoterapi ve sistemik kemoterapidir. Klinik ve patolojik bulgulara ve hastanın genel durumuna göre bu tedaviler değişik kombinasyonlar şeklinde uygulanabilir. Cerrahi tedavi olarak mesanenin yalnızca bir bölümünün alınması (parsiyel sistektomi) ya da tamamının alınması (radikal sistektomi) ameliyatları yapılır.

Radikal sistektomi standart tedavi olup bir grup hastada tek başına yeterlidir. Radyoterapi ve kemoterapi tek başlarına tedavi edici amaçla uygulanmazlar. Kemoterapi radikal sistektomi öncesi (neoadjuvant), sonrası (adjuvant) ya da radyoterapi ile birlikte kullanılır.

Parsiyel sistektomi ve radikal sistektomi ameliyatı nedir?

Parsiyel sistektomi kasa geçmiş kanserlerde mesanenin yalnızca bir bölümünün çıkarılmasıdır. Çok az sayıda hasta bu ameliyat için uygundur. Çünkü tümör mesanenin yalnızca bir bölgesinde olmalı, büyük boyutta olmamalı ve geri kalan mesane işlev açısından yeterli olmalidir. Radikal sistektomi için ise kasa geçmiş tümörlerde standart tedavi demek yanlış olmaz. Radikal sistektomi mesanenin tamamının, karın alt yarısındaki sağ ve sol yandaki lenf bezleri ile birlikte (genişletilmiş pelvik lenfadenektomi) çıkarılması ameliyatıdır.

Erkeklerde prostat ve meni keseleri (vesicular seminalisler) kadınlarda rahim (uterus), her iki yumurtalıklar (overler) ve vajinanın bir bölümü mesane ile birlikte çıkarılır. Bu ameliyat günümüzde robotik ve laparoskopik yöntemle yapılmakla birlikte standart yaklaşım hala göbek altı median kesi ile gerçekleştirilen açık ameliyattır.

Radikal sistektomi sonrası ise idrarın depolanması ve vücut dışına yeni bir sistemle alınması gerekir. Bu yeni sistemlerin oluşturulduğu ameliyatlara ise üriner diversiyon ameliyatları diyoruz. Sonuç olarak radikal sistektomi ameliyatı mutlaka bir üriner diversiyon ameliyatı ile devam eder. Böyle bir ameliyattan sonra 6-10 gün hastahanede kalınabilir, normal aktivitelere dönülmesi 1-3 ayı bulabilir.

Kaç çeşit üriner diversiyon ameliyatı vardır? Üriner diversiyon seçimi neye göre yapılır?

Çok sayıda üriner diversiyon yöntemi olmakla birlikte en çok uygulanan 3 tipi vardır:

  • İlk tip kişinin kendi barsaklarından yeni mesane yapılmasıdır (NEOBLADDER), bu durumda normal idrar yolundan işenir.
  • Diğer iki tip karın ön duvarında bulunan bir ağız (stoma) aracılığı ile idrarın dışarı alındığı sistemlerdir.

Stomalı sistemlerin de 2 çeşidi vardır:

  • Ya bu stomaya bir torba takılır ve idrar bir yerde depolanmadan sürekli bir torbaya dolar (INKONTINAN DIVERSIYON) ya da
  • stoma özel bir valv mekanizması sayesinde idrar tutar ve idrar karın içinde yine bir barsak parçasından yapılmış bir rezervuarda birikir (KONTINAN DIVERSIYON).

Bu sonuncu tipte kişi belli aralıklarla bir sonda aracılığı ile idrarını kendi boşaltır. Herkes için uygun tek bir yöntem yoktur. Kanserin yaygınlığı, kişinin yaşı, böbrek fonksiyonları, fiziksel durumu ve nihayet hastanın ve doktorun kişisel tercihleri üriner diversiyon seçiminde rol oynar.

Radikal sistektomi ve üriner diversiyon ameliyatlarının komplikasyonları ve yan etkileri nelerdir?

Radikal sistektomi ve üriner diversiyon büyük, özellikli bu konuda deneyimli kişilerin ve merkezlerin yapması gereken bir ameliyattır. Buna rağmen kısa ve uzun dönemde düşük oranda da olsa ciddi komplikasyonları olabilir. Erken dönemde anestezi reaksiyonları, kanama, enfeksiyon, idrar kaçakları, ileus(tıkanıklık) gibi bağırsak problemleri, yara sorunları olabilir.

Uzun dönemdeki komplikasyonlar seçilen üriner diversiyonun tipine göre değişkenlik gösterebilir. Metabolik sorunlar, gece ya da gündüz idrar kaçırma, kendi kendine sonda takma gereksinimi, darlık oluşması, stoma sorunları gibi komplikasyonalr görülebilir. Bu sorunların bir kısmı ilaç tedavisi ile giderilirken bir kısmına yeniden endoskopik ya da açık ameliyat gerekebilir. Son olarak radikal sistektomi ameliyatı kadın ve erkekde cinsel sorunlara yol açabilir.

Sertleşme (ereksiyon)sorunu, orgazm olunmasına rağmen meni gelmemesi (kuru boşalma), görülebilir. Uygun olgularda sinir koruyucu cerrahi yapılarak cinsel komplikasyon olasılığı azaltılabilir. Modern ilaç ve cerrahi yöntemlerle cinsel sorunları düzeltmek mümkündür.

Kasa yayılmış mesane kanserinde mesaneyi korumak mümkün değil midir?

Günümüzde bu evrede standart tedavi radikal sistektomidir. Ancak hastalığın klinik ve patolojik özelliklerine göre seçilmiş bir hasta grubunda böyle yaklaşımlar vardır. Burada bu tedaviyi kabul eden hastaların mutlaka bilmesi gereken tedavi sürecinin bir aşamasında yani tedavinin başarılı olamadığı vakalarda yine radikal sistektomi yapılabileceğidir. Bu yaklaşımda öncelikle iyi bir TUR ameliyatı sonrası genellikle kemoterapi ve radyoterapi birlikte kullanılır. Radyolojik ve sistoskopik control değerlendirmelerinde tümör saptanmadığı takdirde tedaviye devam edilir. Kontrollerde tümör saptanırsa radikal sistektomi ameliyatı gerekir.

İleri evre mesane kanserinde tedavi nedir?

İleri evre mesane kanserinde temel tedavi kemoterapidir. Bu evrede cerrahi ve radyoterapi bazı özel durumlarda kullanılırsa da tedavi amaçlı değildir. Kemoterapide farklı ilaç kombinasyonları kullanılabilir:

Gemcitabine ve cisplatin; Methotrexate, vinblastine, doxorubicin (Adriamycin), ve cisplatin (MVAC); Carboplatin ve paclitaxel veya docetaxel gibi.

Özellikle başka sağlık sorunları olan hastalarda zor tolere edilen bir tedavi olabilir. Kemoterapi sürekli uygulanmaz. İlaç sonrası bir toparlanma dönemine ihtiyaç vardır. Sonra tekrar ilaç verilir.

Yan etkiler kullanılan ilaca, ilacın dozuna ve tedavi süresine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. En sık görülen yan etkiler bulantı, kusma, iştah kaybı, saç dökülmesi, ağızda yara, enfeksiyon riskinde artma, ishal, kabızlık vs olabilir.

Bu yan etkiler tedavi sonrası genellikle kendiliğinden geçerler. Ayrıca ortaya çıkan bu yan etkiler bazı destek tedaviler ile önlenebilir.

Formun Üstü